За пациента нужно бороться…
И выиграет тот, кто наиболее эффективно окажет медицинскую помощь Задача повышения качества и доступности медицинской помощи во всем мире признана одной из важнейших проблем. Решению этой задачи способствует система обязательного медицинского страхования (ОМС), со дня создания которой у нас в стране прошло 15 лет. Об итогах и перспективах развития системы ОМС рассказывает Андрей Владимирович Юрин, председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования, назначенный на этот пост в ноябре 2008 года.
И выиграет тот, кто наиболее эффективно окажет медицинскую помощь
Задача повышения качества и доступности медицинской помощи во всем мире признана одной из важнейших проблем. Решению этой задачи способствует система обязательного медицинского страхования (ОМС), со дня создания которой у нас в стране прошло 15 лет. Об итогах и перспективах развития системы ОМС рассказывает Андрей Владимирович Юрин, председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования, назначенный на этот пост в ноябре 2008 года. – Андрей Владимирович! Как вы можете оценить вклад прошедших лет работы фонда в развитие медицины в стране?
– Как показывает практика, в мире существуют обычно две системы финансирования обеспечения оказания медицинской помощи. Одна система – бюджетная, когда медицинские учреждения финансируются из бюджета. Вторая система – страховая.
В начале 1990-х годов, когда страна переходила к иным принципам организации экономики и общественной жизни, была сделана попытка перейти на страховые принципы обеспечения оказания медицинской помощи. Именно попытка, потому что на самом-то деле решение было несколько половинчатым. Лишь часть расходов, которые осуществляют медицинские учреждения, обеспечивается через систему ОМС, большая часть осталась за бюджетом.
Сегодня система сконструирована так, как она была задумана в начале 1990-х годов. Через систему ОМС оплачиваются не все виды медицинской помощи и не все статьи затрат медучреждения. Заработная плата, медикаменты и питание – все это проходит через систему ОМС, а все остальное, касающееся текущего содержания медучреждения (ремонты, приобретение оборудования и т.д.), – это уже заботы бюджета. Таким образом, в стране сложилась бюджетно-страховая модель финансового обеспечения оказания медицинской помощи.
Надо сказать, что, с одной стороны, принятое тогда решение было половинчатым, но, с другой стороны, может быть, такое решение помогло адаптировать переход работы здравоохранения с одних принципов на другие. За период деятельности система показала свою жизнеспособность и успешно развивается. Растут объемы, которые приходят через систему ОМС в здравоохранение. Сегодня они выглядят таким образом: в 2008 году в Российской Федерации, учитывая федеральный бюджет и бюджеты субъектов, в здравоохранение было направлено 1,5 трлн рублей, из них 500 млрд рублей прошли через систему ОМС.
– Каковы критерии оценки эффективности деятельности системы ОМС? Как простым гражданам ее понять и оценить?
– Сегодня система ОМС является одним из элементов организации здравоохранения в России в целом. И тот анализ, который проведен экспертным сообществом, специалистами в области организации здравоохранения и федеральным ведомством, однозначен: организация бесплатной медпомощи в Российской Федерации должна финансироваться из одного источника. Не должно быть двух каналов – один из бюджета, другой за счет медицинского страхования, потому что в этом случае теряется сам принцип: деньги должны идти за пациентом.
Какие результаты получены после лечения и как эффективно оказана медицинская помощь – это и есть основной критерий оценки, то есть оплачиваться должна не койка и посещение пациентом лечебного учреждения, а результат этого посещения, на языке специалистов – законченный случай лечения.
Вот на таких принципах строится система ОМС. Такая форма оплаты и расчета с медицинским учреждением является наиболее эффективной и за ней завтрашний день. Поэтому во всех директивных документах Правительства поставлена задача – к 2012 году расходы в системы ОМС в общих расходах (сегодня они составляют 30%) должны составить до 70%. Если это будет осуществлено, то повысится самое главное – эффективность работы системы.
Как еще можно оценить систему? По продолжительности жизни, по продолжительности жизни при хронических заболеваниях, по ожидаемой продолжительности жизни, что тоже является расчетным показателем. Конечно, показатели системы ОМС неразрывно связаны с показателями деятельности системы здравоохранения в целом. И если сегодня нас эти показатели не удовлетворяют, то это говорит о том, что и в организации системы ОМС есть над чем работать в плане повышения ее эффективности.
– Основными направлениями деятельности Правительства РФ на период до 2012 года, утвержденными распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 года №1663-р, предусматривается переход на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования и поэтапный переход на оплату медицинской помощи по полному тарифу. Каковы результаты реализации «пилотного» проекта и перспективы внедрения одноканального финансирования и фондодержания в регионах Российской Федерации?
– Эксперимент такой проводился, и он показал позитивные результаты. В чем они заключаются? В том, что при одноканальном подходе расчет производится за законченный случай, за конкретно выполненную работу – врача, стационара, поликлиники.
Следующее – важным элементом этого эксперимента является не то, что мы просто одноканально финансируем, например, или поликлинику, или стационар, или отдельно «скорую помощь» через систему ОМС как составные части медицинской помощи. Речь идет о том, что деньги должны быть закреплены за первичным звеном, и именно это звено должно рассчитываться затем со стационаром и со «скорой помощью». Только при таком подходе первичное звено перейдет из арьергарда в авангард оказания медицинской помощи. Именно при таком подходе в первичном звене будут концентрироваться наиболее квалифицированные специалисты, которые смогут грамотно организовать дифференциацию больных, что сегодня мы, скажем, наблюдаем в Пермском крае, где наиболее эффективно организован переход на одноканальное финансирование с закреплением средств за первичным звеном.
Этот принцип позволяет не расточать средства, а аккумулировать их: поликлиника заинтересована так вести пациента, чтобы он не вызывал по нескольку раз в день «скорую помощь», оказывать пациенту ту помощь, которая необходима по назначению семейного врача или врача общей практики.
– А что выигрывает пациент?
– Он выигрывает то, что им начинают заниматься профессионально с точки зрения специалиста. Не пациент по своим ощущениям принимает решения, когда ему обратиться за медицинской помощью, а постоянное врачебное наблюдение позволяет подсказать ему, в какой момент эта помощь ему особенно эффективно может быть оказана.
– Если первичное звено станет основным, то тогда встает вопрос кадров.
– Совершенно верно. Их надо учить. Сегодня в наиболее прогрессивных субъектах Российской Федерации уделяется серьезное внимание повышению квалификации врачей общей практики и наличию высококвалифицированных врачей в системе. Сегодняшний участковый врач или врач общей практики – это две большие разницы. Врач общей практики – это гораздо более образованный специалист, нежели, в нашем понятии, участковый врач. И те субъекты, которые занимаются подготовкой врачей общей практики, естественно, выигрывают в организации процесса в целом.
– Какую роль в становлении одноканальной системы в России может сыграть новый федеральный закон «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации и фонды обязательного медицинского страхования»?
– В 2008 году система ОМС располагала, как я уже сказал, более чем 500 млрд рублями. Из этих 251 млрд – налоговые платежи. Если произойдет увеличение ставки отчислений с 3,1 до 5,1%, то система ОМС, по нашим оценкам, будет располагать суммой большей, чем в 2008 году. Большей, ориентировочно, на 400 млрд рублей. И это в первый год введения новой системы. Это даст возможность оснастить врачей всем необходимым и платить им такую заработную плату, которая позволяла бы удерживать на местах квалифицированных специалистов.
– На сегодняшний момент нормативная база достаточна для того, чтобы расширять территориально ее внедрение, или нужно принять еще пакет законов?
– В основном действующей сегодня законодательной базы достаточно. Но есть ряд позиций, которые существенно замедляют продвижение одноканального принципа финансирования медицинской помощи. Это связано, например, с вопросами разграничения полномочий. Несколько лет тому назад оказание первичной медицинской помощи было закреплено за муниципалитетами, а, скажем, основные виды стационарной помощи – за субъектами Федерации.
Сегодня же, если субъект хочет расплачиваться с поликлиникой за лечение в ней своего пациента, он не может ресурсы забрать из «копилки» муниципалитета. А в муниципалитете никаких средств ОМС быть не может, потому что муниципалитет не является плательщиком страховых взносов. Плательщиком страховых взносов является и всю систему ОМС осуществляет только субъект Федерации. Поэтому совершенствование вопросов о разграничении полномочий – это такая проблема, над которой предстоит еще работать.
– Врачи – последнее звено в системе. Кто будет оценивать их работу и соответственно поощрять повышенными ставками заработной платы?
– Какого бы мы процесса ни коснулись, всегда в нем роль личности достаточно велика, а руководителя – тем более. Для того чтобы эта роль была в хорошем смысле нивелирована, в системе ОМС существуют страховые компании. Это те эксперты, которые должны оценить качество оказанной медицинской помощи. После проведения страховой медицинской компанией экспертизы лечения она решает – оплачивать лечебному учреждению выполненную работу или же предъявить штрафные санкции. И поверьте, что собственник не будет терпеть неэффективного главного врача, если денежные средства в поликлинику перестанут приходить, поскольку действует принцип «деньги за пациента», а пациент, увидев невнимательное к нему отношение, пойдет в другую медицинскую организацию. И так один, другой... Поликлиника окажется без средств. В этом случае смена менеджера произойдет автоматически.
– Могли бы вы обозначить основные моменты вашего видения как руководителя Федерального фонда по развитию системы управления финансами страховых медицинских организаций в условиях модернизации системы обязательного медицинского страхования?
– Если говорить о том, что надо делать, то прежде всего совершенствовать организационно-экономическую основу. А выражается это в том, чтобы экономическая заинтересованность в сфере здравоохранения была нацелена на оказание эффективной помощи пациенту через легальные инструменты, через конкуренцию в зоне медучреждений.
Беседовал
Вячеслав АКСЕНОВ
Задача повышения качества и доступности медицинской помощи во всем мире признана одной из важнейших проблем. Решению этой задачи способствует система обязательного медицинского страхования (ОМС), со дня создания которой у нас в стране прошло 15 лет. Об итогах и перспективах развития системы ОМС рассказывает Андрей Владимирович Юрин, председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования, назначенный на этот пост в ноябре 2008 года. – Андрей Владимирович! Как вы можете оценить вклад прошедших лет работы фонда в развитие медицины в стране?
– Как показывает практика, в мире существуют обычно две системы финансирования обеспечения оказания медицинской помощи. Одна система – бюджетная, когда медицинские учреждения финансируются из бюджета. Вторая система – страховая.
В начале 1990-х годов, когда страна переходила к иным принципам организации экономики и общественной жизни, была сделана попытка перейти на страховые принципы обеспечения оказания медицинской помощи. Именно попытка, потому что на самом-то деле решение было несколько половинчатым. Лишь часть расходов, которые осуществляют медицинские учреждения, обеспечивается через систему ОМС, большая часть осталась за бюджетом.
Сегодня система сконструирована так, как она была задумана в начале 1990-х годов. Через систему ОМС оплачиваются не все виды медицинской помощи и не все статьи затрат медучреждения. Заработная плата, медикаменты и питание – все это проходит через систему ОМС, а все остальное, касающееся текущего содержания медучреждения (ремонты, приобретение оборудования и т.д.), – это уже заботы бюджета. Таким образом, в стране сложилась бюджетно-страховая модель финансового обеспечения оказания медицинской помощи.
Надо сказать, что, с одной стороны, принятое тогда решение было половинчатым, но, с другой стороны, может быть, такое решение помогло адаптировать переход работы здравоохранения с одних принципов на другие. За период деятельности система показала свою жизнеспособность и успешно развивается. Растут объемы, которые приходят через систему ОМС в здравоохранение. Сегодня они выглядят таким образом: в 2008 году в Российской Федерации, учитывая федеральный бюджет и бюджеты субъектов, в здравоохранение было направлено 1,5 трлн рублей, из них 500 млрд рублей прошли через систему ОМС.
– Каковы критерии оценки эффективности деятельности системы ОМС? Как простым гражданам ее понять и оценить?
– Сегодня система ОМС является одним из элементов организации здравоохранения в России в целом. И тот анализ, который проведен экспертным сообществом, специалистами в области организации здравоохранения и федеральным ведомством, однозначен: организация бесплатной медпомощи в Российской Федерации должна финансироваться из одного источника. Не должно быть двух каналов – один из бюджета, другой за счет медицинского страхования, потому что в этом случае теряется сам принцип: деньги должны идти за пациентом.
Какие результаты получены после лечения и как эффективно оказана медицинская помощь – это и есть основной критерий оценки, то есть оплачиваться должна не койка и посещение пациентом лечебного учреждения, а результат этого посещения, на языке специалистов – законченный случай лечения.
Вот на таких принципах строится система ОМС. Такая форма оплаты и расчета с медицинским учреждением является наиболее эффективной и за ней завтрашний день. Поэтому во всех директивных документах Правительства поставлена задача – к 2012 году расходы в системы ОМС в общих расходах (сегодня они составляют 30%) должны составить до 70%. Если это будет осуществлено, то повысится самое главное – эффективность работы системы.
Как еще можно оценить систему? По продолжительности жизни, по продолжительности жизни при хронических заболеваниях, по ожидаемой продолжительности жизни, что тоже является расчетным показателем. Конечно, показатели системы ОМС неразрывно связаны с показателями деятельности системы здравоохранения в целом. И если сегодня нас эти показатели не удовлетворяют, то это говорит о том, что и в организации системы ОМС есть над чем работать в плане повышения ее эффективности.
– Основными направлениями деятельности Правительства РФ на период до 2012 года, утвержденными распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 года №1663-р, предусматривается переход на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования и поэтапный переход на оплату медицинской помощи по полному тарифу. Каковы результаты реализации «пилотного» проекта и перспективы внедрения одноканального финансирования и фондодержания в регионах Российской Федерации?
– Эксперимент такой проводился, и он показал позитивные результаты. В чем они заключаются? В том, что при одноканальном подходе расчет производится за законченный случай, за конкретно выполненную работу – врача, стационара, поликлиники.
Следующее – важным элементом этого эксперимента является не то, что мы просто одноканально финансируем, например, или поликлинику, или стационар, или отдельно «скорую помощь» через систему ОМС как составные части медицинской помощи. Речь идет о том, что деньги должны быть закреплены за первичным звеном, и именно это звено должно рассчитываться затем со стационаром и со «скорой помощью». Только при таком подходе первичное звено перейдет из арьергарда в авангард оказания медицинской помощи. Именно при таком подходе в первичном звене будут концентрироваться наиболее квалифицированные специалисты, которые смогут грамотно организовать дифференциацию больных, что сегодня мы, скажем, наблюдаем в Пермском крае, где наиболее эффективно организован переход на одноканальное финансирование с закреплением средств за первичным звеном.
Этот принцип позволяет не расточать средства, а аккумулировать их: поликлиника заинтересована так вести пациента, чтобы он не вызывал по нескольку раз в день «скорую помощь», оказывать пациенту ту помощь, которая необходима по назначению семейного врача или врача общей практики.
– А что выигрывает пациент?
– Он выигрывает то, что им начинают заниматься профессионально с точки зрения специалиста. Не пациент по своим ощущениям принимает решения, когда ему обратиться за медицинской помощью, а постоянное врачебное наблюдение позволяет подсказать ему, в какой момент эта помощь ему особенно эффективно может быть оказана.
– Если первичное звено станет основным, то тогда встает вопрос кадров.
– Совершенно верно. Их надо учить. Сегодня в наиболее прогрессивных субъектах Российской Федерации уделяется серьезное внимание повышению квалификации врачей общей практики и наличию высококвалифицированных врачей в системе. Сегодняшний участковый врач или врач общей практики – это две большие разницы. Врач общей практики – это гораздо более образованный специалист, нежели, в нашем понятии, участковый врач. И те субъекты, которые занимаются подготовкой врачей общей практики, естественно, выигрывают в организации процесса в целом.
– Какую роль в становлении одноканальной системы в России может сыграть новый федеральный закон «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации и фонды обязательного медицинского страхования»?
– В 2008 году система ОМС располагала, как я уже сказал, более чем 500 млрд рублями. Из этих 251 млрд – налоговые платежи. Если произойдет увеличение ставки отчислений с 3,1 до 5,1%, то система ОМС, по нашим оценкам, будет располагать суммой большей, чем в 2008 году. Большей, ориентировочно, на 400 млрд рублей. И это в первый год введения новой системы. Это даст возможность оснастить врачей всем необходимым и платить им такую заработную плату, которая позволяла бы удерживать на местах квалифицированных специалистов.
– На сегодняшний момент нормативная база достаточна для того, чтобы расширять территориально ее внедрение, или нужно принять еще пакет законов?
– В основном действующей сегодня законодательной базы достаточно. Но есть ряд позиций, которые существенно замедляют продвижение одноканального принципа финансирования медицинской помощи. Это связано, например, с вопросами разграничения полномочий. Несколько лет тому назад оказание первичной медицинской помощи было закреплено за муниципалитетами, а, скажем, основные виды стационарной помощи – за субъектами Федерации.
Сегодня же, если субъект хочет расплачиваться с поликлиникой за лечение в ней своего пациента, он не может ресурсы забрать из «копилки» муниципалитета. А в муниципалитете никаких средств ОМС быть не может, потому что муниципалитет не является плательщиком страховых взносов. Плательщиком страховых взносов является и всю систему ОМС осуществляет только субъект Федерации. Поэтому совершенствование вопросов о разграничении полномочий – это такая проблема, над которой предстоит еще работать.
– Врачи – последнее звено в системе. Кто будет оценивать их работу и соответственно поощрять повышенными ставками заработной платы?
– Какого бы мы процесса ни коснулись, всегда в нем роль личности достаточно велика, а руководителя – тем более. Для того чтобы эта роль была в хорошем смысле нивелирована, в системе ОМС существуют страховые компании. Это те эксперты, которые должны оценить качество оказанной медицинской помощи. После проведения страховой медицинской компанией экспертизы лечения она решает – оплачивать лечебному учреждению выполненную работу или же предъявить штрафные санкции. И поверьте, что собственник не будет терпеть неэффективного главного врача, если денежные средства в поликлинику перестанут приходить, поскольку действует принцип «деньги за пациента», а пациент, увидев невнимательное к нему отношение, пойдет в другую медицинскую организацию. И так один, другой... Поликлиника окажется без средств. В этом случае смена менеджера произойдет автоматически.
– Могли бы вы обозначить основные моменты вашего видения как руководителя Федерального фонда по развитию системы управления финансами страховых медицинских организаций в условиях модернизации системы обязательного медицинского страхования?
– Если говорить о том, что надо делать, то прежде всего совершенствовать организационно-экономическую основу. А выражается это в том, чтобы экономическая заинтересованность в сфере здравоохранения была нацелена на оказание эффективной помощи пациенту через легальные инструменты, через конкуренцию в зоне медучреждений.
Беседовал
Вячеслав АКСЕНОВ
вк
ок
youtube
telegram
ru–by
